FORMULARIOS DEL PACIENTE

Formularios para pacientes del Centro de Orientación Infantil

Recibirá estos formularios como parte de su nuevo paquete de bienvenida para pacientes, pero también puede imprimirlos y completarlos antes de su primera visita.

Consentimiento para Tratamiento

  • Debe firmar este formulario para ser un paciente con nosotros. El formulario tiene muchas partes y puede elegir si desea firmar cada parte. Un miembro del personal estará encantado de guiarlo a través del formulario.
  • inglés

Derechos y responsabilidades/Consentimiento para el tratamiento de salud conductual

  • Este formulario le permite conocer sus derechos y responsabilidades como nuestro paciente, y da su consentimiento para que usted o su hijo/dependiente reciban tratamiento en CGC.
  • inglés
  • español
  • Arábica

Liberación de información

  • Tiene derecho a ver sus registros médicos. Para ello, necesitaremos que rellenes este formulario.
  • inglés
  • español

 

    Consentimiento para el Cuidado de Menores por Apoderado

    • Este formulario debe completarse si desea que alguien que no sea un padre/tutor lleve a su hijo/dependiente a una cita.
    • inglés
    • español
    • portugués

    Permiso para compartir

    • Deberá completar este formulario si desea que alguien recoja medicamentos, cancele citas o conozca información sobre su tratamiento o el de su hijo/dependiente.
    • inglés
    • español
    • portugués
    • Polaco

    Solicitud de escala móvil de tarifas

    • Ofrecemos una escala móvil de tarifas para nuestros servicios. Cualquier paciente puede completar este formulario para ver si es elegible.
    • Ingles Español

    Aviso de Prácticas de Privacidad

    • Esto describe sus derechos como paciente tratado por nuestra agencia.
    • inglés
    • español
    es_MXSpanish (Mexico)