FORMULARIOS DEL PACIENTE

Formularios para pacientes del Centro de Orientación Infantil

Recibirá estos formularios como parte de su nuevo paquete de bienvenida para pacientes, pero también puede imprimirlos y completarlos antes de su primera visita.

Consentimiento para Tratamiento

Debe firmar este formulario para ser un paciente con nosotros. El formulario tiene muchas partes y puede elegir si desea firmar cada parte. Un miembro del personal estará encantado de guiarlo a través del formulario.
inglés

Derechos y responsabilidades/Consentimiento para el tratamiento de salud conductual

Este formulario le permite conocer sus derechos y responsabilidades como nuestro paciente, y da su consentimiento para que usted o su hijo/dependiente reciban tratamiento en CGC.
inglés
español
Arábica

Liberación de información

Tiene derecho a ver sus registros médicos. Para ello, necesitaremos que rellenes este formulario.
inglés
español

Consentimiento para el Cuidado de Menores por Apoderado

Este formulario debe completarse si desea que alguien que no sea un padre/tutor lleve a su hijo/dependiente a una cita.
inglés
español
portugués

Permiso para compartir

Deberá completar este formulario si desea que alguien recoja medicamentos, cancele citas o conozca información sobre su tratamiento o el de su hijo/dependiente.
inglés
español
portugués
Polaco

Solicitud de escala móvil de tarifas

Ofrecemos una escala móvil de tarifas para nuestros servicios. Cualquier paciente puede completar este formulario para ver si es elegible.
Ingles Español

Aviso de Prácticas de Privacidad

Esto describe sus derechos como paciente tratado por nuestra agencia.
inglés
español