Abordar la brecha de tratamiento: entrevista con el Dr. Alan Kazdin

Una entrevista realizada por el Dr. Eliot Brenner, presidente y director ejecutivo de CGC, con el Dr. Alan Kazdin, experto internacional en tratamiento de salud mental infantil

A fines de 2017, Alan Kazdin, Ph.D., Profesor de Psicología en la Universidad de Yale, se jubilará. A menudo se le cita como uno de los psicólogos eminentes de la era moderna. Durante su carrera histórica, el Dr. Kazdin editó la mayoría de las principales revistas de psicología clínica y fue presidente de la Asociación Estadounidense de Psicología y la Asociación para el Avance de las Terapias Cognitivas y del Comportamiento. Ha sido un pionero en el desarrollo de prácticas basadas en la evidencia en la salud mental de los niños.

Aunque se jubilará, el Dr. Kazdin continuará su investigación sobre formas innovadoras de cerrar el brecha de tratamiento entre los niños que necesitan tratamiento de salud mental y los que lo reciben. Los lectores pueden sorprenderse e inspirarse al leer las reflexiones del Dr. Kazdin sobre su propia carrera, el campo de la psicología clínica y el futuro de la salud mental de los niños.

 

Dr. Kazdin, a menudo se le cita como uno de los psicólogos más influyentes de la era moderna. Cuando mira hacia atrás en su carrera de cuatro décadas, ¿qué es lo que hizo de lo que está más orgulloso y que siente que tuvo el mayor impacto en la mejora de la salud mental de los niños?

Lo que más me enorgullece es el trabajo que no se conoce ni se piensa mucho en él. En mi clínica, donde investigamos, tratamos a familias individuales una a la vez. Las familias nos traen niños con severa agresión y comportamiento antisocial y horribles problemas para negociar la vida cotidiana. Hemos ayudado a muchos niños y familias en un período de trabajo clínico de más de 30 años. Saber concretamente que los niños han mejorado y las familias están mejor ha sido lo mejor de este trabajo. La investigación es maravillosa y disfruto esa parte, pero gran parte de la investigación está escrita, leída (tal vez) y archivada. No veo que eso tenga el impacto tan palpable de nuestro trabajo directo con padres e hijos. Creo que, al final, la principal pregunta profesional y personal para mí es: ¿he ayudado a alguien o he hecho la vida un poco más fácil en un mundo complejo? Tenemos datos extensos y, lo que es más importante, contacto directo con las familias y acceso a índices diarios que demuestran que las familias y los niños están mejor. Saber esto es increíblemente significativo para mí y para todo el equipo de la clínica.

 

Durante su carrera, ¿dónde ha tenido éxito el campo de la psicología clínica y dónde se ha quedado corto?

El campo ahora es tan diverso y especializado (p. ej., neurobiología de la esquizofrenia, comprensión de las relaciones maritales, influencias del microbioma en la disfunción psicológica) que el significado de un término como "psicología clínica" se ha vuelto menos claro. Y tal vez ese podría ser un lugar donde el campo se ha quedado corto. Muchas áreas de la ciencia y otras disciplinas adoptan un modelo de Grandes Desafíos en el que se utiliza un proceso que involucra la participación de muchos para identificar cuáles podrían ser las prioridades para el próximo período de tiempo (por ejemplo, 10 años), qué recursos se necesitan para abordarlas, y así. Me gustaría ver que la psicología clínica tenga ese enfoque. El campo avanza, el progreso se mide por áreas individuales que aprenden más, pero ahora todo es muy difuso. Sería maravilloso ver si un 'gran desafío' con direcciones y objetivos podría enfocarse mejor en muchas áreas dentro del campo e identificar prioridades que movilizarían a diferentes segmentos. Además, un desafío con una dirección clara nos permitiría evaluar el progreso. Sin objetivos claros, el progreso está mucho más en el ojo del espectador.

 

Un área importante de su trabajo ha sido cerrar la brecha entre la investigación de tratamientos y la práctica clínica. En una autobiográfica de 2015 resumen de su trabajo, usted dijo: “En retrospectiva, veo mis escritos y esfuerzos para unir la investigación y la práctica como ingenuos y desearía poder anular la publicación de algunos o la mayoría de ellos”. ¿Por qué dijo esto y cómo puede aprender de su observación el campo del tratamiento de la salud mental infantil? 

En retrospectiva, vacilé entre divertirme y avergonzarme de mi ingenuidad. Los escritos sobre cerrar la brecha son extensos, si los artículos y libros sobre este tema se juntaran, podrían "cerrar la brecha" entre la tierra y nuestra luna. Me queda claro que estas contribuciones dan lugar a debate, discusión, acuerdo aquí y desacuerdo allá, y luego más artículos. No he visto ningún movimiento fuerte que cierre la brecha o marque una diferencia palpable. No veo que el público se beneficie de nada de esa discusión. El público es fundamental aquí porque el puente se trata de su atención clínica.

Me gustaría anular la publicación de mis artículos solo porque creí en ese momento que cerrar la brecha era de gran interés. Ahora bien, no creo que lo sea ni deba serlo. ¿Qué significa cerrar la brecha? Una respuesta sería difundir los hallazgos científicos sobre el tratamiento basado en la evidencia en la práctica clínica. Hay decenas de problemas con eso y escasa evidencia que demuestre que el público está mejor cuando tratamos de diseminar los tratamientos del laboratorio a la clínica. Tal vez necesitemos una plantilla de algún tipo que establezca de manera bastante explícita lo que estamos tratando de lograr para cerrar la brecha y cuáles son los puntos (medidas, índices) en el camino para ver si lo estamos logrando. Sin este último enfoque, solo veo más documentos puente.

No hace falta decir que no estoy en contra de los puentes. Mi dentista habla de eso todo el tiempo y le creo cuando dice que el puente es importante y salva bocas. Estoy menos convencido cuando los psicólogos (incluyéndome a mí) hablan de ello.

 

Se estima que menos del 20% de los niños que necesitan tratamiento de salud mental lo reciben. Además, de quienes reciben tratamiento de salud mental, solo una tercera recibe un tratamiento mínimamente adecuado según lo definido por las guías de tratamiento existentes. ¿Qué debería hacer la sociedad (financiadores, formuladores de políticas, investigadores, consumidores) para abordar la brecha entre los niños que necesitan tratamiento de salud mental y los que lo reciben?

Aquí hay un caso en el que siento que el progreso es bastante posible. Se me ocurren tres ideas que englobarían a cada uno de los actores de la salud mental infantil. Primero, un enfoque de Gran Desafío sería un valioso punto de partida. Esto daría prioridad a los objetivos y movilizaría a componentes muy diferentes para lograrlos. En segundo lugar, existen programas gubernamentales que asumen metas “realizables”, brindan recursos para que todos los estados implementen programas de intervención para resolver problemas clínicos y monitorean el grado en que se logran las metas. Un programa, por ejemplo, se llama "Batallas Ganables" por el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades. El programa selecciona objetivos nacionales importantes (p. ej., reducir el tabaquismo, el suicidio), moviliza recursos para que los estados y las ciudades supervisen la implementación de políticas e intervenciones que podrían tener un impacto y monitorea el progreso para garantizar que se alcancen o alcancen los objetivos.

En tercer lugar, tenemos modelos de tratamiento que se apartan drásticamente de la terapia individual habitual, por parte de un profesional de la salud mental, en un consultorio. Con términos que no son familiares dentro de la psicología (p. ej., cambio de tareas, innovaciones disruptivas, intervenciones de mejor compra), existen formas de mejorar la salud mental y física que logran los mismos objetivos que la psicoterapia. La clave de tales modelos es que pueden ampliarse para llegar a muchas personas necesitadas y pueden orientarse para llegar a personas que tienen pocas probabilidades de recibir atención (p. ej., personas de minorías étnicas, niños, madres solteras, adultos mayores, víctimas de la violencia) .

 

¿Qué papel jugará la tecnología (Internet, aplicaciones, teléfonos inteligentes) para abordar la brecha de tratamiento?

La tecnología puede desempeñar un papel enorme para abordar la brecha de tratamiento. Considere las formas en que la evaluación y el tratamiento afectan tanto la salud mental como la física. La evaluación incluye el seguimiento de estados (afectivos, cognitivos, conductuales, fisiológicos) en tiempo real relacionados con el foco clínico. Esto ya está en marcha con varias "aplicaciones", pero se ha desarrollado mucho más que no está en uso, como ropa que monitorea múltiples canales de funcionamiento. El tratamiento incluye una enorme variedad de programas, aplicaciones y tratamientos de autoayuda que requieren poca o ninguna intervención del terapeuta. Por ejemplo, los robots sociales (robots que interactúan con humanos) desempeñarán un papel; ya lo hacen en el cuidado y trato de los ancianos. La tecnología facilita la integración de la evaluación y el tratamiento para que la evaluación sea en tiempo real mientras la persona negocia su vida y está programada para enviar intervenciones terapéuticas según sea necesario en función de los estados de la persona momento a momento. En lugar de acudir a un tratamiento, la tecnología permite llevar el tratamiento al cliente en tiempo real. Ya existe una gran cantidad de evidencia de resultados sobre aplicaciones tecnológicas que muestran que el tratamiento puede ser efectivo con disfunciones clínicas y tan efectivo como la terapia individual en persona.

 

¿Qué cambios en la prestación y el financiamiento de la atención médica tienen más probabilidades de afectar la brecha de tratamiento?

Los argumentos iniciales para el cambio a menudo comienzan con la necesidad de más fondos. Ese ha sido un lugar horrible para comenzar porque cuando se proporcionan más fondos, generalmente se destinan al sistema actual, que es una forma comprobada de no llegar a las personas necesitadas. En mi opinión, agregar más dinero a los negocios como de costumbre es pernicioso porque lo único peor que no ayudar es no ayudar sino dar la ilusión de que se está ayudando.

Cuando el costo se plantea como un problema, detrás está la suposición "Si hacemos todo como estamos ahora". Sin embargo, no queremos continuar como hasta ahora porque es de poca ayuda para reducir la carga de la enfermedad mental. A proyecto a gran escala en Inglaterra mostró que la ampliación de los servicios de salud mental (para tratar la depresión clínica) era rentable al lograr que más personas regresaran a la fuerza laboral. De hecho, brindar tratamiento a gran escala ahorró dinero (es decir, costó menos que brindar servicios federales y aumentó los ingresos por concepto de impuestos). Sería genial tener más dinero para los servicios, pero solo si estuvieran conectados a mejores modelos de prestación de esos servicios.

La prestación de servicios de salud está muy controlada por los modelos de servicio y las restricciones profesionales. Por ejemplo, las licencias estatales a menudo restringen quién puede practicar y brindar tratamiento, y estas restricciones están destinadas a proteger al público. Pero las protecciones públicas frenan los servicios. Ahora sabemos que los consejeros legos y las personas legas pueden ser tan efectivos como los profesionales de la salud mental altamente capacitados. Sin embargo, en los EE. UU., es muy difícil que los consejeros legos brinden servicios psicológicos para los trastornos clínicos. La evidencia sugiere que el uso de consejeros legos podría abordar todo tipo de barreras (p. ej., acceso local al tratamiento, más terapeutas que coincidan con el origen étnico de los clientes; tratamiento en áreas de las ciudades y zonas rurales del país donde los servicios no están disponibles). Un cambio sería reconsiderar la gama de personas que podrían prestar servicios. Sí, todavía es necesario capacitar a los consejeros legos, pero se ha demostrado que es bastante posible ya gran escala.

 

Escuchamos mucho sobre cómo el 'estigma' impide que las personas accedan a los servicios de salud mental. ¿Deberíamos dedicar más recursos a reducir el estigma?

Existen muchas barreras para el tratamiento y el estigma y el autoestigma (opiniones que uno tiene sobre sí mismo y su condición) se encuentran entre los más grandes. Obviamente, es importante comprender el desarrollo y la mejora del estigma. Al mismo tiempo, creo que es una hipótesis equivocada o no comprobada sugerir que combatir el estigma tendrá un impacto palpable en recibir tratamiento. La mayoría de las personas que necesitan tratamiento psicológico no reciben nada. Si elimináramos el estigma mañana, eso no corregiría una gran cantidad de problemas relacionados con el acceso al tratamiento (en el vecindario de uno o al menos cerca), el costo de brindar y recibir servicios, la cantidad de profesionales que podrían brindar tratamiento, etc.

Desde mi punto de vista, deberíamos buscar formas de esquivar las barreras, es decir, hacerlas menos relevantes. Por ejemplo, el estigma surge cuando se habla de “problemas mentales”, buscar “tratamiento”, ser “anormal” y otros términos similares. Se ha demostrado que muchas intervenciones (p. ej., uso de los medios de comunicación, impuestos, ejercicio) tienen un impacto sobre los trastornos mentales y las adicciones, pero están fuera del dominio del tratamiento y es mucho menos probable que eleven el estigma como una barrera. Existen otras opciones similares que pueden superar muchas de las barreras. Sí, queremos comprender y eliminar las barreras, pero ese no es el camino directo para brindar más atención a más personas.

 

Claramente, la jubilación ya no es lo que solía ser, porque todavía tiene una empresa de investigación muy activa. Cuéntenos sobre la investigación que está realizando ahora y por qué es importante.

He dedicado gran parte de mi trabajo al desarrollo de tratamientos. Yo y muchos otros colegas hemos tenido este enfoque y ahora hay una larga lista de tratamientos basados en evidencia. Los tratamientos no están llegando a muchas personas debido a la “brecha de tratamiento”, es decir, la diferencia en el número de personas que necesitan servicios y quienes los reciben. Poner los tratamientos basados en la evidencia en manos de los médicos es loable, pero no ayudará con la brecha de tratamiento. De hecho, si todos los terapeutas del mañana utilizaran el tratamiento mejor respaldado por la investigación, eso no reduciría mucho las cargas. La mayoría de las personas simplemente no tienen acceso al tratamiento dado el modelo dominante de administración del tratamiento, la psicoterapia individual.

Mi trabajo ahora es tratar de cambiar la forma en que se administra el tratamiento. Hay tantas opciones que están listas ahora, han sido probadas y podrían usarse pero no lo son. La pregunta para mí es ¿qué puedo hacer para ayudar a lograr el cambio? Por supuesto, fallaré, no hay mucho interés en brindar servicios a quienes lo necesitan, pero solo necesito mover la pelota hacia adelante, movilizar a otros con intereses similares, transmitir la meta a los estudiantes y señalar cuándo ¿Es posible que nuestro compromiso actual con los servicios de salud mental refleje el bajo nivel moral?

 

Tiene un libro que se publicará en marzo de 2018. ¿Podría decirnos el enfoque de este libro y por qué será importante para aquellos que buscan abordar la brecha de tratamiento?

Gracias por preguntar. El título del libro es, Innovaciones en intervenciones psicosociales y su ejecución: aprovechamiento de la ciencia de vanguardia para mejorar la salud mental mundial (Prensa de la Universidad de Oxford, marzo de 2018)

El objetivo general del libro es detallar formas de reducir la carga de las enfermedades mentales para las personas, las familias y la sociedad en general. El libro detalla el alcance del problema de la enfermedad mental, lo que se está haciendo actualmente, por qué el tratamiento no llega a las personas que lo necesitan y qué se puede hacer de manera diferente. Múltiples modelos, mucho más allá de las profesiones de la salud mental (psicología, psiquiatría, trabajo social) podrían tener un enorme impacto en este momento. El libro transmite nuevas formas de brindar tratamiento, así como nuevas formas de desarrollar e investigar tratamientos para que sea mucho más probable que lleguen a las personas que los necesitan.

 

¿Tiene alguna idea adicional sobre cómo mejorar el tratamiento de salud mental de los niños ahora y en el futuro?

Para mejorar la salud mental de los niños se requerirá la participación de múltiples partes y una mejor organización de sus esfuerzos. La ciencia es útil pero bastante insuficiente por sí sola. El mensaje de lo que podemos lograr necesita ser comunicado. Las profesiones de salud mental no lo están haciendo bien. El público necesita movilizarse mejor. Tal vez podríamos reunir a grupos interesados en trastornos específicos y encontrar puntos en común. Finalmente, necesitamos ver qué modelos actualmente en uso podrían marcar la diferencia. Winnable Battles de los Centros para el Control de Enfermedades, que mencioné anteriormente, es un modelo probado, ya en uso, ya con pistas prometedoras, y solo una de las muchas opciones que podríamos extender en este momento a los niños.

Debido a que se puede hacer tanto y se hace tan poco, debemos centrarnos en la “voluntad” de los ciudadanos, los legisladores y los encargados de formular políticas. Esto está fuera de mi experiencia, pero por primera vez tengo una visión mejor, más realista y más madura de lo que se necesita.

Gracias por pedirme que comente sobre estos temas críticos. La publicación completa del blog se puede encontrar en Red de Salud Mental Infantil.